submenu
content
 
1 Przykładowy formularz 28-09-2015

Przykładowy formularz

 

 

DANE PODMIOTU WNOSZACEGO SPRAWĘ

Imię i nazwisko/nazwa/osoba reprezentująca grupę podmiotów*:

 

 

 

Miejsce zamieszkania/siedziba**:

 

 

 

 

 

Adres do korespondencji:

 

 

 

 

 

Adres e-mail:

(w przypadku, gdy petycja składana jest drogą elektroniczną):

 

 

*Jeżeli podmiotem wnoszącym petycję jest grupa podmiotów, w petycji należy wskazać oznaczenie każdego

z tych podmiotów oraz osobę reprezentującą podmiot wnoszący petycję.

**Jeżeli podmiotem wnoszącym petycję jest grupa podmiotów, w petycji należy wskazać miejsce zamieszkania

lub siedzibę każdego z tych podmiotów;

 

 

 

DANE PODMIOTU TRZECIEGO, W KRÓREGO INTERESIE SKŁADANA JEST PETYCJA

Imię i nazwisko/nazwa:

 

 

 

Miejsce zamieszkania/siedziba:

 

 

 

Adres do korespondencji:

 

 

 

 

INFORMACJE DOTYCZĄCE PETYCJI

Adresat petycji:

 

Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej

 

 

 

Przedmiot petycji:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na publikację danych osobowych – imię i nazwisko albo

nazwę podmiotu wnoszącego (dane zostaną udostępnione na stronie internetowej MPiPS.

 

Załączniki:

  1. Zgoda podmiotu trzeciego na złożenie petycji w jego interesie
  2. Zgoda podmiotu trzeciego na ujawnienia na stronie internetowej podmiotu rozpadającego petycję danych osobowych

*niewłaściwe skreślić                                                           

 

    

Podpis wnoszącego petycję

do góry Ostatnia modyfikacja: 30-11-2020
Ideo Realizacja: 
CMS Edito  Powered by: 
Hostlab  Hosted by: